温病巨擘王士雄

   浙江名医王士雄（1808—1863），字孟英，幼字篯龙，晚号梦隐，自号半痴山人，又号随息居士、潜斋，晚号睡乡散人，浙江海宁人，多年生活于杭州、上海。以往文献多记载王士雄卒于1868年，近年学者据《管庭芬日记》，证实他去世于清同治二年（1863年），今年正值他逝世160周年。

王士雄作为清代名医，名列于《清史稿·艺术传》。传中称“号叶氏学者，要以士雄为巨擘”，点出了他传承叶天士思想、发展温病学说的重要贡献。王士雄的著作《温热经纬》《霍乱论》均是传世名著，《归砚集》《随息居饮食谱》等也流传甚广。清末医家张山雷曾称他为“不世之良医”，曹炳章称他为“有清一代医中之伟人”，足见其影响之大。

择善而从著经纬

王士雄的著作中，以《温热经纬》一书颇为《清史稿》所推崇，《清史稿》指出该书“以轩、岐、仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬……兼采昔贤诸说，择善而从”。《温热经纬》五卷确实是王士雄的学术力作。他在全面整理各家关于温病论述的基础上，提出个人见解，著成这本清代温病学的集大成之作。

学温病者，均知《温热经纬》有两方面的突出成就。一是对温病前贤的精辟解读，如对温病的顺逆传变提出合理的见解，从叶天士《温热论》“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”中点出叶氏思想要旨。王士雄指出：“苟无其顺，何以为逆？”由此反推叶天士的思想：“然则温病之顺传，天士虽未点出……而细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也。”并进一步阐释温病顺传的机制说：“肺胃大肠，一气相通，温热究三焦，以此一脏二腑为最要，肺开窍于鼻，吸入之邪，先犯于肺，肺经不解，则传于胃，谓之顺传，不但脏病传腑为顺，而自上及中，顺流而下，其顺也有不待言者。”这些关于顺传逆传的阐释对指导温病的临床治疗和判断预后转归有着重要的意义。二是对伏气温病与新感温病的鉴别。王士雄总结了以舌苔变化为主的各个阶段的要点，指出：“若伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分……故起病之初，往往舌润而无苔垢，但察其脉软而或弦、或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营阴之药，迨邪从气分而化，苔始渐布，然后再清其气分可也。”可谓观察细致入微。

细分寒热论霍乱

王士雄被《清史稿》赞为“精详”的另一部著作是《霍乱论》。该书初成于1828年，后来王士雄避乱于上海（1862年），适逢“霍乱大行，司命者罔知所措，死者实多”，其妻女皆因此丧命，于是他重新修订《霍乱论》，因其所居之处名为“随息居”，因此又名《随息居重订霍乱论》。

《清史稿》称王士雄论治霍乱的特点是“致慎于温补”，这正是其一大特点。自古以来，中医论霍乱均重视虚寒因素。《黄帝内经·素问》中有“岁土不及，风乃大行……民病飧泄，霍乱”“太阴所致为中满，霍乱吐下”等说法，《伤寒论》将霍乱列为伤寒变证，多用理中、四逆辈。这些治法一直为历代医家所宗。但是，王孟英时代所遇到的“霍乱”与古代已非同一种病。根据瘟疫史研究，道光元年（1821年）以来全国各地经常发生大范围的“霍乱”流行，这是现代医学所说的“真性霍乱”，与古代属于内科胃肠疾病者不可同日而语。早在1821年，直隶名医王清任就在实践中发现真性霍乱不同于普通病症，他将其命名为瘟毒吐泻转筋，创制了解毒活血汤来治疗，颇有成效。但后来仍有许多医家将此病视作传统霍乱，习用温阳方法来治疗。王孟英生活的江浙一带是真性霍乱流行的重灾区，他说：“余自髫年，即见此证流行，死亡接踵。”因此他得以深入研究，进而指出凡霍乱盛行，“然必在夏热亢旱酷暑之年，则其证乃剧……今人蕴湿者多，暑邪易于深伏，迨一朝猝发，遂至阖户沿村，风行似疫。医皆不知原委，理中、四逆随手乱投，殊可叹也！”因此，他将当时的霍乱疫证从湿热立论，指出病因是“臭毒”，属于湿浊之类。治疗上提出：热霍乱兼湿者用胃苓汤，热甚者用桂苓甘露饮，伤暑霍乱兼厥逆烦躁者用燃照汤，霍乱转筋者用蚕矢汤。

不过王士雄并不排斥温阳法，认为脾胃素虚之人如寒湿内盛，易患寒霍乱，也有重症暴脱，治疗上予以藿香正气散、平胃散或理中汤、四逆汤等，但在应用之时仍应注意顾护阴液。如有一则霍乱医案，病者已至危象，王孟英即用参、术、附、桂等救治，一剂证减，他即指出：“昨与真武、理中合法，脾肾之阳复辟矣，刚猛之品，可以撤去。”处方中减姜、附、桂，加黄芪、石斛而愈。王士雄论证之精，令人叹服，其友人张柳吟说：“但使病者听孟英论病之无微不入，用药之无处不到，源源本本，信笔成章，已觉疾瘳过半。”由于说理明晰，论治效确，故《清史稿》称《霍乱论》一书，“医者奉为圭臬”。

轻清论治引深研

王士雄还有一个对医界影响很大的主张，即“温病轻解”说，主张用药轻灵。他曾指出：“仲景论伤寒，又可论疫证，麻桂、达原不嫌峻猛。此论温病，仅宜轻解。”用药轻灵是温病名家叶天士、薛雪的特点，王士雄加以发挥说：“其用药有极轻清、极平淡者，取效更捷。苟能悟其理则药味分量，或可权衡轻重，至于治法则不可移易。”名医薛雪治湿邪蒙绕三焦善于用叶药轻扬，在治湿热证肺胃失和案中仅用川连三四分，苏叶二三分，王士雄赞叹说：“此方药止二味，分不及钱……而轻药竟可以愈重病，所谓轻可去实也。”这都可见王士雄重视用药轻灵。

清代医家章楠等曾认为，叶、薛都是吴人，用药轻淡是因地制宜之法。王士雄不以为然，他说：“盖先生立法之所在，即理之所在，不遵其法，则治不循理矣。南北之人，强弱虽殊，感病之由则一也。其补泻温凉，岂可废绳墨而出范围之外乎？况姑苏商旅云集，所治岂皆吴地之人哉！不必因其轻淡而疑之也。”

王士雄本人医案也每每体现用药轻灵的特色，得到众多医家赞誉。张山雷在《古今医案平议》中赞王孟英“临证验灵，处方熨帖，自古几无敌手”。彭子益在《圆运动的古中医学》中说：“王孟英先生……用药轻灵，经验宏富。吾人就其病状，据其药性，归纳于圆运动之中，自能得到灵妙之境，而可救学经方偏于温补之弊。”不过，亦有医家对这种用药风格提出质疑。如姚世琛在为《曹颖甫医著大成》作的序中提道，这类“轻灵派”“因此形成一个‘薄荷牛蒡’的世界”；现代姜春华认为：“此独得之心法，只可用于轻微小恙，王氏为之扬厉，致天下读《温热经纬》者，更坚信轻清平淡，王氏亦不得辞其咎也。”其实，王士雄并非一味偏于轻灵。他主张“极轻清、极平淡”的文字主要是指上焦证候，另外也指出：“论中、下焦之治，何尝不用白虎承气等法乎？”用药轻重关键在于辨证论治、药得其所。正如清代医家陆九芝所说：“病有本不是一剂药可愈者，用药亦不必重；病有必赖一剂药建功者，用药则不可轻，轻则药不及病而滋惑。”同时，分证论治、重视早期轻解也是中医思维的体现，这在现代中西医双重诊断下的治疗中尤当注意。如温热病多有炎症，名老中医蒲辅周曾批评有些医者“一见肺炎，不辨在表里，径投芩、连、石膏，甚至犀、羚、牛黄辈”，失去了中医特色。

从医家风格来说，凡偏用药轻灵者更要讲究辨证精准。近代海派医家夏应堂深受叶、王等人影响，以用药轻灵著称，其子夏理彬总结其“轻灵”两字的内涵为“精简扼要，平稳无疵，看似寻常，恰到好处”，颇为中肯。王士雄在这方面正是典范。国医大师裘沛然曾称赞说，王孟英所拟的处方，是极为和平的，而用以治危证痼疾竟得奏桴鼓之效。其构思之巧和运用之妙，殆非一般人所能及。裘沛然认为，使用峻烈药品而能把病医好，已经算是一位不错的医生，但还称不上良工，这是因为药性峻烈之品多伤元气，病虽得愈，体力暗耗，终究不是治疗疾病最理想的方法。而如果能够应用性味和平的王道药物以解决问题，使它既能祛邪又不伤正，来个“平淡之中见神奇”，这与使用峻药疗病相比，要高明得多。

由上可见，王士雄无论是在医学思想还是在临证经验方面，均给医界后人以深刻启发。

（郑洪  浙江中医药大学）